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善悪の価値観を超えてマネジドケアを語る必要があろうと考え、Ｈ大学に研究者として籍を置く機会に、さまざまな文献に当たり、研究者や医療関係者とのディスカッションを重ねる中で私なりの分析と整理を行った。
他のマネジドケアについての説明に出会ったときに、私の整理や分析と見較べて、双方の論理の整合性、つまり、話の辻棲が合うかについてご検討いただければ、より一層理解を深めていただけるものと思う。
マネジドケアの定義になぜ手間取っているかについては、前にも説明したように、関わる専門領域が広いこともその理由にある。
しかし、昨今、マネジドケアに対する社会の反発が盛んにマスコミに取り上げられるようになり、米国の中間選挙の年であった九八年には民主党、共和党ともに、マネジドケアの規制を選挙キャンペーンの題目の一つに掲げた。
そのため、幅広い分野で研究者がこぞってマネジドケアを研究するようになり、書籍の刊行が以前にも増して盛んである。
それゆえ、マネジドケアの定義が統一される日も近いと予想されるのだが、今日までのところは、日本にいると情報が新旧取り混ぜられて伝えられることもあって、どうしても米国マネジドケアの理解が混乱しがちになる。
私自身がマネジドケアの研究に際してとっている整理の方針は、いたってシンプルなものである。
ＨＭＯをはじめとする様々なマネジドケア組織は現に存在し、マネジドケア医療保険の加入者数も既に全米人口の大半を占めつつある。
つまり、事業として実在し、しかも巨大である。
それゆえ、それら事業砂の実態を把握し、その事業活動の中身を解釈することでマネジドケアを整理するというものである。
保険は現在のマネジドケア組織の中心的な存在であり、本書で詳しく取り上げるものである。
マネジドケア医療保険の中には、ＨＭＯ型のほかにＰＰＯ型やＰＯＳ型などの保険があり、これらは加入者が利用できる医療機関の選択余地と、医療機関への医療費支払い方式で刀整理できる。
このことはマネジドケア医療保険が患者・支払い側と医療サービス提供側の双方に大きく影響を及ぼしていることを意味している。
そして、保険会社は、交渉によるディスカウント、もしくは料金体系表に基づく出来高払いで医療提供側と契約している。
マネジドケア医療保険を事業とするＨＭＯ会社は、加入者が病気のときに診てくれる医師や病院などの医療ネットワークを準備することになるが、その方法によって次のような分類ができる。
これらの分類は、保険内容の説明を受ける側にとって便利なもので、保険の宣伝にも現れる。
ＩＰＡとは医師たちが集まって作る事業法人であり、ＨＭＯはＩＰＡと診療報酬などの条件を交渉、契約し、加入者に医療ネットワークを準備するのが、このモデルである。
医師たちは自分のオフィスをそのまま持ち続ける一方で、ＩＰＡを通じて積極的に他の医師たちのプラクティスを買ったり、契約管理したりもする。
このように、ＩＰＡの医師たちは独立した立場であるので、ＨＭＯ会社の加入者だけでなく、従来方式の医療保険の加入者も診察している。
ＨＭＯ会社が自前で病院などの医療施設を所有し、そこで働く医師たちを雇い入れている。
その点では、いわゆる日本の勤務医に近く見えるが、ＨＭＯは保険会社でもあるので、日本の病院のように医師と一緒になって医療サービスの提供内容を増やして収益を上げようとするインセンティブはない。
ところで、米国のようにかなり広い地域に散らばる加入者全部を二〜三の病院でカバーするのは不可能であることから、どちらかというと当のＨＭＯ会社の象徴的施設であったり、他のＨＭＯモデルと組み合わせることで事業運営していることがほとんどである。
このとき医師や病院はそれぞれのグループ組織で雇われている、あるいは契約しているのであって、ＨＭＯ会社との直接的な関係ではない。
そして、ＨＭＯはそれら医療グループごとに診療報酬体系を決めている。
多くの場合、医療グループは一定の地域で集まっているので、広域をカバーできないのが欠点となる。
グループモデルが敬遠され、代わって、ネットワークが広いＩＰＡ、ネットワーク、混合のそれぞれのモデルが増えているわけである。
少し説明を付け加えると、スタッフ型ＨＭＯの加入者数が全米でみれば既に頭打ちとなっているのは、いくら「直営」病院の立派さを消費者に訴えても、いつ幅るかわからない病気に対して、患者がアクセスの便宜を重要視するのは当然で、直営のよりも手近な医療機関にかかるからだと説明される。
加入者獲得を目指した企業努力と市場競争が進むなかで現れた、これらマネジドケア医療保険の商品バラエティもほぼ出揃った感があり、やがては、保険給付の柔軟性を表すＨＭＯ、ＰＰＯ、ＰＯＳといったタイプ区分も、また、使える医療ネットワークが広さを表現するＩＰＡ、ネットワーク、混合といったモデル区分も、詰まるところは、保険料支出を含む医療費加入者負担額の多少に集約していって、区分そのものは重要ではなくなって、消えていく運命にある。
しかし、この間にも続くタイプ別、モデル別マネジドケア保険商品開発競争こそが重要であることは言うまでもない。
さて、いま米国社会で注目を浴び、論争を呼んでいるのは、マネジドケア医療保険会社、すなわち、いま整理して説明したＨＭＯ会社のことである。
また、私が日本の医療保険制度改革のために参考になると考えているのも、ＨＭＯ会社の仕組みと経験である。
本書では、具体的に米国に出現したマネジドケア医療保険事業を分析して、わが国の医療保険制度改革のあり方を探ろうとしているので、以降はＨＭＯ会社についての分析が中心となる。
また、とくに断らない限り、以下ではＨＭＯ会社のことを単にＨＭＯと呼ぶことにする。
ＨＭＯおよびその関連事業に絞った説明に入る前に、マネジドケア組織の出現の意味についても検討しておきたい。
また、ＨＭＯは保険事業部分が多くを占めるため、ＨＭＯを理解するための医療保険事業の基礎的な知識も持ってもらえるものと思う。
さて、ここでは、マネジドケアの出現と存在意義について簡単な取引モデルを使って説明する。
まず、支払側というのは、医療保険から支払われる医療費の原資の拠出を分担する保険加入者、雇用主、そして政府を指す。
次に、購買側というのは納められた医療保険の原資を預かって、医療サービスの購入条件を交渉するという仲介の役目にある。
ここには保険者がくることになるが、具体的には、公的保険の場合に医療提供体制は、一般的には、「医師及び医療関連サービスというのは、医療サービスを提供するものすべてを指す。
つまり、医師、歯科医師、薬剤師や病院、診療所、そして、薬局などなどである。
なお、本文中では、以降、これらプレーヤーを「支払側酎」、「購買側別」、「提供側Ｈ」、また、医療サービスの利用管理を「サービス利用管理伽」というふうに、それぞれの英語の略字を振っている。
その理由は、日米の間では、これらの役割や内容が、法律や社会慣習などによってずいぶんと違っているため、漢字表記の字面だけを読んでいると理解に誤りをきたす恐れがあると考えたためである。
多少読み辛いかも知れないが、意図をお汲み取りいただければ幸いである。
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